Monitorización de la presión arterial invasiva

Las ventajas de la monitorización invasiva en pacientes hemodinámicamente inestables, con tratamiento de drogas vasoactivas, son significativas:

1.             En situaciones de hipotensión arterial severa y bajo volumen minuto cardiaco la monitorización no invasiva, subestima el valor sistólico aproximadamente unos 30 mmHg, y en situaciones de vasoconstricción periférica, llega hasta los 60 mmHg.

2.             Permite la monitorización continua y de forma más exacta que a través del esfingomanómetro.

3.             Ahorra al paciente pinchazos para la obtención de muestras analíticas.

Técnica

La localización de elección es la arteria radial, frente a la femoral y humeral, ya que posee circulación colateral a través del arco palmar con la arteria cubital, es de fácil acceso y tiene menos complicaciones.

1.             Tras informar al paciente sobre la técnica que se va a realizar, proporcionarle la máxima comodidad e intimidad, haber preparado el material necesario y la higiene de manos, se procede a la técnica de canalización arterial.

2.             El primer paso consiste en la realización del test de Allen. De esta forma, se valora el funcionamiento de la circulación colateral. Si el resultado del test se encuentra entre los 7 y 10 segundos, la circulación colateral es la adecuada. 

3.             Es una técnica estéril, por lo que se debe realizar con guantes estériles y preparar el campo estéril.

4.             Se puede infiltrar la zona con anestésico local, para realizar la técnica de Sheldinger*.

5.             Se punciona la arteria con la aguja en un ángulo de unos 30º con respecto al plano

cutáneo, hasta que se produce la eyección de sangre.

6.             A través de la aguja, se introduce la guía o pelo sin forzar.

7.             Una vez introducida la guía, se extrae la aguja, comprobando que la guía quede dentro de la arteria y presionando con unas gasas en el lugar de punción.

8.             A continuación se introduce el catéter a través de la guía, habiendo sacado ésta por el extremo distal del catéter antes de introducirlo.

9.             Para finalizar, se retira el pelo quedando el catéter dentro del vaso.

10.           Se conecta al sistema de monitorización.

11.           Se fija a la piel con seda o puntos de aproximación.

12.           Se limpia la zona cubriéndola con un apósito estéril.

Complicaciones de la canalización arterial:

·                Hematoma.

·                Trombosis.

·                Infección.

·                Lesión del nervio contiguo.

Valoración de la curva arterial

La curva arterial refleja el volumen de eyección de la sangre y la elasticidad de las paredes arteriales. Las contracciones rítmicas del ventrículo izquierdo producen presiones arteriales pulsátiles. La presión máxima generada durante la contracción sistólica, es la Presión Arterial Sistólica (PAS). La presión mínima durante la relajación diastólica es la Presión Arterial Diastólica (PAD).

La morfología típica de la curva pulsátil, presenta un pico redondeado que corresponde a la sístole, y una incisura dícrota en su posición descendente que corresponde al inicio de la diástole. 

Problemas de la curva arterial:

Puede ocurrir que las curvas de presión arterial se encuentren distorsionadas por diferentes motivos. Nos podemos encontrar varios problemas:

   LINEA PLANA: No hay ninguna curva. No existen valores de presión arterial.

Puede deberse a un acodamiento u obstrucción del catéter, a una posición incorrecta de la llave de tres pasos, a que la extremidad esté flexionada, o a una desconexión del cable del transductor.

   ONDA AMORTIGUADA:  Presenta un pico sistólico atenuado con subida y bajada de la curva de presión muy lentas, reducción general de la curva desapareciendo la incisura dícrota. De esta manera se obtiene una lectura falsamente baja de PAS y falsamente alta de PAD.

Se puede producir por una semiobstrucción del catéter, existencia de burbujas de aire en el equipo, por la oclusión de la punta del catéter sobre la pared vascular, por alargaderas demasiado extensas, que estén enredados o sometidas a presión, porque las conexiones estén sueltas, o tener la escala incorrecta.

   ONDA RESONANTE: Presenta un pico sistólico muy agudo, obteniéndose una PAS falsamente alta y una PAD falsamente baja.

Suele deberse a problemas del transductor, a un sistema demasiado rígido o demasiado largo que dificulta la transmisión de las ondas.

   LECTURA IRREAL: En este caso la morfología de la curva es adecuada, pero los valores numéricos no se corresponden con los valores de la curva en la escala.

Se puede deber a la mala colocación del transductor, o a una calibración incorrecta.

Cuidados de enfermería:

·                Colocar el transductor en la línea media axilar, sujetándolo con una cinta de algodón en el brazo del paciente .

·                Calibrar el sistema por turno, cuando los valores son anormales y tras cada movilización del paciente.

·                Comprobar la presión presurizada del suero.

·                Cambiar el sistema cada 72 horas*.

·                Curar el punto de punción según el protocolo.

·                Comprobar las conexiones a rosca.

·                Manipular el sistema lo mínimo y asépticamente.

·                Identificar los signos de infección e isquemia.

·                Fijar las alarmas de acuerdo con el tipo de paciente.

·                Registrar los datos y valores. 

Test de onda cuadrada o test de lavado:

Nos permite saber cuándo la curva es buena o cuándo está alterada, mediante el estudio de la respuesta dinámica de la curva.
Consiste en la aplicación de un lavado corto y rápido del sistema, aumentando la presión bruscamente. Esta maniobra genera una curva cuadrada y una serie de oscilaciones. Según la respuesta obtenida, averiguamos el tipo de curva que tenemos:

· Curva amortiguada: Tras realizar el lavado no aparece ninguna oscilación, sino una caída lenta de la curva cuadrada.

· Curva resonante: Aparecen muchas oscilaciones de la misma altura y separadas entre sí.

·  Curva adecuada: Aparecen oscilaciones que disminuyen de altura progresivamente

*Experiencia en UCI

Respecto a todo lo descrito anteriormente, me gustaría destacar algunos aspectos:

·                La técnica de Sheldinger, no es la que se utiliza en esta unidad. Si no que se utiliza un catéter arterial que no precisa de guía, ni dilatador. Se asemeja a un catéter venoso periférico. 

·                El suero fisiológico presurizado, que se utiliza para mantener la vía permeable no se hepariniza actualmente, aunque en la bibliografía que he consultado aparece recomendado.

·                En lugar de cambiar por protocolo el sistema cada 72 horas, se mantiene el mismo siempre que sea viable para minimizar la manipulación, y por tanto, el riesgo de infección.